Terapia antiagregantă dublă după un infarct cu stent urmărește prevenirea cheagurilor, iar riscul de sângerare influențează alegerea duratei. PREMIUM a evaluat dacă aspirina poate fi omisă chiar de la intervenția de urgență, păstrând prasugrelul.
Studiul PREMIUM, publicat în New England Journal of Medicine pe 29 august 2026, a testat o strategie foarte timpurie: prasugrel fără aspirină, început înaintea intervenției coronariene de urgență pentru un infarct STEMI. Nu a demonstrat că această strategie oferă o protecție acceptabil de apropiată de terapia dublă pentru deces, accident vascular cerebral sau un nou infarct. Articolul original PREMIUM
Ce înseamnă terapia dublă
Aspirina și prasugrelul sunt medicamente antiagregante, numite și antiplachetare: reduc capacitatea trombocitelor, mici componente ale sângelui, de a se lipi unele de altele și de a forma un cheag. Asocierea lor este o formă de terapie antiagregantă dublă. Explicațiile NHS despre medicamentele antiagregante
Aceste medicamente sunt diferite de anticoagulante, precum apixabanul sau warfarina, care intervin în procesul de coagulare. Expresia populară „medicamente pentru subțierea sângelui” poate ascunde această diferență. Un rezultat despre aspirină și prasugrel nu poate fi aplicat automat unei persoane care are nevoie și de anticoagulare. NHS: medicamente anticoagulante
Ce a testat PREMIUM și la cine
Studiul s-a desfășurat în 69 de centre din Japonia, la adulți cu STEMI — infarct cu supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiogramă — care necesitau intervenție coronariană primară cu stent. Persoanele care foloseau anticoagulante orale au fost excluse.
Au fost randomizați 2.268 de pacienți. Analiza principală a inclus 2.216: 1.109 în grupul cu prasugrel și 1.107 în grupul cu aspirină plus prasugrel. Repartizarea s-a făcut înaintea intervenției, iar urmărirea principală a fost de 12 luni. S-a folosit schema cu doză mică de prasugrel aprobată în Japonia. PREMIUM, metode și diagrama participanților
Comparatorul era o strategie de terapie dublă planificată pentru 12 luni, cu o excepție prevăzută pentru riscul mare de sângerare: aspirina putea fi oprită după trei luni. Această modificare a fost aplicată la 305 pacienți din grupul de comparație. Prin urmare, rezultatele nu provin dintr-o comparație în care fiecare participant din acest grup a luat obligatoriu ambele medicamente tot anul. PREMIUM, tratament și rezultate
De ce criteriul principal nu a fost îndeplinit
La 12 luni, decesul din orice cauză, accidentul vascular cerebral sau infarctul au apărut la 124 de pacienți cu monoterapie și la 94 cu terapia dublă. Estimările cumulative au fost de 11,0% față de 8,5%. Aceste procente țin cont de timpul de urmărire și nu sunt simple împărțiri ale evenimentelor la numărul participanților.
Raportul riscurilor în timp a fost de 1,34, cu un interval de încredere de 95% între 1,02 și 1,75. Studiul cerea ca limita superioară a acestui interval să fie sub 1,50 pentru a declara noninferioritatea. Limita de 1,75 a depășit pragul. PREMIUM, analiza statistică și tabelul 2
Noninferioritatea nu înseamnă că două tratamente sunt identice. Este un test prin care cercetătorii verifică dacă o alternativă poate exclude o pierdere de eficacitate mai mare decât o marjă aleasă în prealabil. În PREMIUM, această condiție nu a fost demonstrată.
Mai puține sângerări, dar cu o limită de interpretare
Sângerările majore, inclusiv cele fatale, au fost raportate la 61 de pacienți cu prasugrel singur și la 92 cu terapia dublă; estimările cumulative au fost de 5,6% și 8,4%. Totuși, protocolul permitea testarea formală a superiorității pentru sângerări numai după demonstrarea noninferiorității pentru obiectivul principal. Cum prima condiție nu a fost îndeplinită, testarea respectivă nu s-a făcut. PREMIUM, rezultate
Diferența numerică este relevantă pentru discuția despre balanța dintre protecție și sângerare. Nu dovedește singură că strategia fără aspirină ar fi preferabilă în ansamblu. Nici studiul nu stabilește durata optimă a terapiei duble după fiecare infarct. Sinteza oficială ESC despre PREMIUM
Omiterea de la început nu este același lucru cu schimbarea ulterioară
Ghidul ESC pentru sindroamele coronariene acute, care includ infarctul, păstrează terapia dublă timp de 12 luni ca strategie standard, cu excepții determinate de situația clinică. Pentru pacienți fără evenimente după trei până la șase luni și fără risc mare de noi evenimente ischemice, precum infarctul, ghidul prevede luarea în considerare a unui singur antiagregant. Există și opțiuni pentru risc mare de sângerare. Acestea sunt decizii medicale pentru persoane selectate. Ghidul ESC 2023, secțiunile 6.3–6.4
PREMIUM a urmărit o altă întrebare: omiterea aspirinei chiar înaintea intervenției pentru STEMI. Rezultatul nu trebuie extins la orice infarct, orice antiagregant ori toate momentele de după implantarea stentului. Pacienții și medicii știau tratamentul alocat, iar schema de prasugrel era cea folosită în Japonia; acestea limitează generalizarea. PREMIUM, limite
Pentru pacient, pasul util este o discuție despre motivul fiecărui medicament, riscul de sângerare și momentul reevaluării. Nu opriți aspirina sau celălalt antiagregant pe baza acestui articol. NHS avertizează că întreruperea prematură a medicației după stent poate crește riscul de infarct prin blocarea arterei tratate. Dacă apar probleme cu tratamentul, cereți evaluarea echipei medicale. NHS: recuperarea după angioplastie și stent
Surse
Takahashi K și colaboratorii. Aspirin Omission at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention in STEMI, NEJM, 29 august 2026. Text integral, PDF oficial.
ESC. Is aspirin needed after a STEMI heart attack?, 29 august 2026.
Byrne RA și colaboratorii. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Copie în depozitul instituțional RepiSalud.
NHS. Anticoagulant medicines; South Tees Hospitals NHS Foundation Trust, Commonly used heart medicines.
